6月30日 (月曜日) の予約申込

ID番号

＜ID番号が不明の場合は0と記入してください。なお、照合作業が必要になるので予約の優先順位は下になります＞

名前

年齢

＜１歳２ヶ月以上でまだ麻疹（ＭＲ）ワクチンが済んでいない方は予約できません＞
歳

入室予定時刻 (一番早くて 8:30)

＜準備の都合上、予定でかまいませんので、できるだけ正確に入力してください＞
時 分

『具体的な』症状 (病名だけでは不可。体温など具体的に具体的にご記入ください)※インフルの場合はわかればＡかＢか型も記入し、タミフル服用の有無も ご記入ください


他児と接触して問題のない病気と思われる
隔離が必要な病気だと思われる
　　(おたふくかぜ・水ぼうそう・風疹・インフルエンザ・ロタウイルスによる下痢・咽頭結膜熱・ＲＳウイルス感染など)

おたふくかぜについて

既往歴がある
既往歴はなく、ワクチンは接種してあり、他のおたふくかぜの児との同室はかまわない
既往歴はなく、ワクチンは接種してあるが、他のおたふくかぜの児との同室は不可
既往歴はなく、ワクチンも接種していない

水ぼうそうについて

既往歴がある
既往歴はなく、ワクチンは接種してあり、他の水ぼうそうの児との同室はかまわない
既往歴はなく、ワクチンは接種してあるが、他の水ぼうそうの児との同室は不可
既往歴はなく、ワクチンも接種していない

過去６ヶ月以内にインフルエンザにかかりましたか？（今回インフルの場合は今回のことではなく過去のことです）

かかった (A)
かかった (B)
かかった (AとBの両方)
かかった (型はわからない)
かかっていない
不明

第４号様式が

ある
ない (利用前にかかりつけ医を受診し書いてもらう)
※第４号様式の有無で優先順位がかわることはありません。できるだけかかりつけ医に書いてもらってください。

保育園名・その他の連絡事項 ※保育園名を必ず書いてください。保育園にいっていない方はその旨お書きください。ＭＲワクチン、または麻疹ワクチン接種済みの方はその旨お書きください

登録アドレスのほかに連絡希望のメールアドレス (登録アドレスへの連絡で良い方は記入しないでください)


　　アドレスの入力が無い場合、お返事は病児保育室に登録したアドレスのみに送信いたします。