第４０回東日本外来小児科研究会のご案内

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今回は、川崎市の武蔵小杉で行います。

日時：2019年10月27日（日）

会場：川崎市医師会館
武蔵小杉駅西口から徒歩６分

【台風１９号の被害もありますので、１０月１８日に案内図を追加しました】

【ご注意】
台風１９号による浸水のため、武蔵小杉駅周辺は、被害から復旧していません。
ＪＲ横須賀線口（新南口）の改札は復旧しましたが、周辺はまだ泥だらけです。

【ＪＲ横須賀線・湘南新宿ラインでおいでの方は】
南武線への連絡通路を通り、南武線２番線ホーム（登戸・立川方面）を経由して「ＪＲ西口」（中原区役所方面）に出てください。
横須賀線・湘南新宿ラインは１５両編成と長いですが、東京・新宿側の車両を利用していると便利です。
※「新南口」に出てしまった場合は、タクシー、もしくはGoogleMapで「川崎市医師会館」を検索して徒歩15分ですが、再度、駅に入場してＪＲ西口に向かうのも良いと思います。

【東急東横線・目黒線でおいでの方は】
東急東横線・目黒線でいらした方は、「東急中央口３」から中原区役所方面に歩いてください。

武蔵小杉駅までは

羽田空港から　京急線で品川まで約１５分・品川から横須賀線で約１０分
品川から　横須賀線で約１０分
新横浜から　横浜線で菊名まで２分・菊名から東横線で約７分
横浜から　東横線・横須賀線・湘南新宿ラインで約１２分
新宿から　湘南新宿ラインで約２０分

参加費

事前登録（１０月２０日まで）事前登録はここをクリック
- 日本外来小児科学会会員　￥５００
- 会員以外　￥２０００　
当日参加
- 日本外来小児科学会会員　￥６００
- 会員以外　￥２１００
なお、事前登録をして、当日キャンセルはかまいません。料金をいただくのも当日ですので、キャンセルの場合は請求されることもありません。
座席をどのくらい用意しておくかの準備の都合上、事前登録をお願いしています。準備に協力していただくという意味で「たぶん参加」で結構ですので、できるだけ事前登録をお願いします。
ご自分が日本外来小児科学会の会員かどうかわからなくなってしまった場合は、日本外来小児科学会ホームページの中の、Ｗｅｂ会員一覧で確認ができます。

昼食について

今回は、お昼からの研究会ですので、お弁当のサービスはありませんが、武蔵小杉駅近くには多くのレストランがあります。昼食をすませていらしてください。

懇親会

研究会終了後 17:00～19:00 に、武蔵小杉駅からすぐの「肉バルヒラソル」で懇親会を行います。参加費は￥３０００です。ぜひご参加ください。内容はその１．５倍ぐらいです（笑）
お申し込みは、事前登録サイトからできます。

プログラム

【受付開始】12:20

【開会ご挨拶】12:40

【一般演題】12:45～13:15 　司会：田中秀朋（川口市）
- 発熱児の水バランスに対する防衛医大クリニック実習学生の認識について
  - くさかり小児科草刈章（所沢市）
  - 活発な生命活動を行うには、十分な水のある環境を必要とする。我々医療者は患者の治療を行うにあたって、その患者の水バランスがどのようになっているかについて常に留意する必要がある。発熱児は脱水症になりやすいと信じられているが、実際はADHの分泌亢進によって水過剰、そして低ナトリウム血症になていることが多い。防衛医大小児科は学生実習の一環として１日のクリニック実習を行っているが、その学生に対して１年間にわたって発熱患者の水バランスとそれに関する事項について、スライドを呈示しながら認識を質問した。その結果を発表する。
- 一般外来で発達障害のお子さんを診る
  - まなこどもクリニック原木真名（千葉市）
  - 　当院は常勤医師1人の小児科医院で、神経専門医でも児童精神科医もいない。そんな中で、地域のかかりつけ医を長らくやっているうちに、幼児期から行動や発達が気になっていた子どもたちが壁にぶつかり、フォローをしていく必要が出てくる。
    　今回は、いくつかの事例を通して、四苦八苦しながら発達障害児診療を行っている取り組みを紹介する。ご意見ご批判アドバイスなど、たくさん頂けたらありがたいです。
    １．多動傾向が目立つ児が小学校に就学するにあたり、コンサータを処方したところ、脱毛の副作用がでてしまい、苦慮した事例
    ２．1年生で多動傾向が激しく学校で授業が受けられないと相談され、コンサータを処方したところ、問題行動はおさまったが、まだまだ課題が残されている例

【企画１】小児の麻しん患者が来たときに私たちはどう対応すればよいのか　13:15～14:15　司会：片岡正（川崎市）
- 麻しん患者は突然やってきます。
  診断がついた時点ではすでに多くの接触者がいてそのフォローは大変です。
  麻しん患者も基幹病院に転送で済むとは限りません。
  最近の流行での体験から、麻しん患者の現場対応について問題を提起してもらいます。

川崎市の事例

すこやかこどもクリニック小野木恵子（川崎市）
　2015年3月WHO(西太平洋地域事務局)により「日本は麻疹排除状態である」ことが認定された。しかし、それ以降も海外の流行国から持ち込まれた事例、2次的に国内へ感染拡大した事例などが報告されている。
今回、2018年5月から2019年5月に発症した3事例（8カ月女児・2歳男児・20歳男性）につき報告する。
3事例を通して、患者・患者家族・診療所・病院・行政と連携を図り、患者対応・感染拡大防止対策がいかに重要であるかを検討する。

藤沢市の事例

かるがも藤沢クリニック江田明日香岩田陽子（藤沢市）
　 2019年3月、当院はワクチン忌避者の麻疹幼児例を報告した。藤沢市では4年ぶりの麻疹発生となった。当院では、外来患者と同伴家族179名がウイルス暴露された接触者となり、2名の院内二次感染者が発生した。感染可能期間に利用した保育園や他医療機関、処方箋薬局などを合わせた接触者は計620名、二次/三次感染者は計7名となる集団発生となり、関係機関には迅速な連携と対応が求められた。ワクチン忌避者の動向と当院の接触者への具体的対応について報告する。

＜休憩＞
【要望演題】日本外来小児科学会　診療ガイドライン検討会から 14:25～14:55 司会：横田俊一郎（小田原市）
- 乳幼児の鉄欠乏　鉄の補充は必要ですか？
- 　　　虎ノ門病院　伊藤純子（港区）
  - 乳幼児で鉄欠乏性貧血が多いことは、みなさま日常臨床の中で感じておられることと思います。2010年に出されたAAP（アメリカ小児科学会）のガイドライン* には乳幼児の鉄欠乏と鉄欠乏性貧血に関する問題点が良くまとめられています。これを読んでいて疑問に思ったのは、「鉄欠乏状態と精神運動発達との因果関係はまだ確立されていない」とあったことです。
    鉄欠乏の問題には、いくつものクリニカルクエスチョン（CQ）があります。
    １．鉄欠乏性貧血の疫学　
    　　　　鉄欠乏性貧血の頻度　　　　　海外では？　日本では？　
    　　　　鉄欠乏性貧血の診断基準　　　毛細管採血のデータは有用か？
    　　　　鉄欠乏性貧血のリスク因子
    ２．鉄欠乏性貧血の治療方法　
    ３．鉄欠乏（性貧血）を治療する目的
    　　　　短期的なアウトカム　
    　　　　　　鉄欠乏状態の改善　　貧血の予防　　貧血の治療　
    　　　　長期的なアウトカム　
    　　　　　　認知機能など　
    これらのCQについてこれまでどのようなことがわかっているかを診療ガイドライン検討会や年次集会のワークショップで検討してみました。その経過をお話ししたいと思います。
    * Clinical Report –Diagnosis and Prevention of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in Infants and Young Children (0-3 years of age)．Barker RD et al. Pediatrics 2010; 126: 1040–1050.　
【企画２】普通の小児科外来で行う食物アレルギー診療を考える 14:55～16:25 司会：山本淳（横浜市）
- 小児食物アレルギーへの秘策対処法：単一食材少量漸増自宅負荷法について
  - 岡空小児科医院　岡空輝夫（境港市）
  - 　以前から食物アレルギー（以下、FAと略）は症状の有無にかかわらず、RAST検査が重要視され、RAST陽性の食材は除去すると言う方針で医療が行なわれてきたが、結果として逆に重症のFA児を増やす結果となってしまった。　これからは、RAST値は参考程度として、少々の症状（軽い湿疹、じんましん程度）は完全除去の根拠としないで、早期から極少量の当該食材を積極的に与え、当該食材に慣れさせようという考え方に変わって来た。
    　何らかの食材を食べて、湿疹が出たとき、「FA」と診断して、食物除去したら、どうなるか？　当面は何も症状なく、除去中のリスク回避には成功する。　ただし、除去を続ければ続ける程、一生食べられなくなる危険性が増し、誤食によるアレルギーリスクは増加する。　近所に不審者情報がある場合、学校は保護者同伴での登下校を指示するが、成人になるまで送り迎えをした時のことを想像してみよう。　発症した症状が重篤（アナフィナキシーなど）でない限り、少しずつ食べさせてみるのが得策ではなかろうか。
    　基本方法を述べる。　負荷は単一食材を少量から始める。　当院診療のある月～土の午前中に負荷する。　翌週には２倍、その次は４倍、８倍、16倍と倍々に増やしていく。
    　10週で1000倍になる。　倍々に不安があれば、1.5倍程度で増やす。　この場合20週で目標達成出来る。　何か症状あれば、連絡もしくは来院することで、リスク回避を図る。　症状が出たら、その半分の量で当面増加しないで、負荷を続ける。　
    　２年前から30例以上に試みている。　もちろん、すべてがうまく行く訳ではないが、重大な事故もなく、他院で完全除去と指示され、自宅負荷を行ない摂取可能になった幼児も少しずつ増えてきた。　数例を提示し、単一食材少量漸増自宅負荷法の有用性や問題点について述べたい。
- 普通の小児科外来の食物アレルギー診療と食物アレルギーガイドライン
  - 星川小児クリニック山本淳・橋口可奈（横浜市）
  - 　食物アレルギーについての相談、診療は、普通の小児科外来で日常的に経験する。しかし、卵や牛乳を食べたら赤くなった、じんましんが出たというものから、アナフィラキシーショックが起こったというものまで、範囲が非常に広い。
    　多くが軽症の食物アレルギーであり、症状があまり出ない範囲を探すなどして、家庭で少しずつ増量しながら食べさせていけば、最初に誘発された量（そのときの閾値以上）を徐々に超えて、その後普通に食べられるようになることも多いが、日本小児アレルギー学会のガイドラインによると、そのような治療方針は、「経口免疫療法」とも解釈される可能性もある。経口免疫療法を行うには倫理委員会の承認を受けるように書かれれていることもあり、日常診療の現場からするとさらにハードルが高くなってしまう。また、このような治療の前に、閾値を知るような目的で、食物負荷テストを行う必要があるかどうかも疑問である。
    　ガイドラインは指針のひとつとして参考にはなるが、普通の小児科外来にそのまま適応するのは難しい部分もあり、そのギャップを意識することも食物アレルギー診療の質の向上に役立つのではないかと思う。
- 食物アレルギーをなくそう！　－そのための離乳食プランとナッツ類を中心とした食物アレルギー予防ワクチン（愛称）販売の試み－
  - 星川小児クリニック橋口可奈・山本淳（横浜市）　食物アレルギー予防ワクチンの資料などはこちらから
  - 　2015年、乳児期早期からのピーナッツ摂取開始によりピーナッツアレルギーが有意に減少されることが証明された。2017年、日本においても加熱卵白を生後6カ月することで、卵アレルギーが有意に減少することが証明された。このように、現在は乳児期早期からの摂取により食物アレルギーを予防しようという流れになっている。当院でも、卵・乳・小麦を中心に離乳食早期から少量でも摂取してもらうようにしている。一方で、ナッツ類・ゴマ・そばも離乳食早期から取り入れて欲しいと考えているが、具体的にどのぐらいの量をどのように摂取するのがよいか迷う保護者も多いと思われる。そこで、当院ではピーナッツクリームに7種のミックスナッツにそば粉、すりゴマを混ぜて、少量摂取する方法を考案し販売している。これらについて報告する。
- 当院における食物経口負荷試験の変遷から考える小児科外来の食物アレルギー診療
  - まつもと小児・アレルギークリニック　松本勉（八王子市）
  - 　食物アレルギー診療ガイドライン2016（JPGFA2016）によると、食物経口負荷試験（OFC）は、食物アレルギー（FA）の診断・除去・解除・安全摂取量の設定などにおいて、最も確実な方法である。
    　JPGFA2016において、OFCの目的の一つとして安全摂取量の設定が記載され、単回負荷がOFCとして認められ、外来でのOFCが実施しやくなった、一方、安全対策についての記述が増え、その後本邦においては経口免疫療法（OIT）中、米国においてはOFC中にそれぞれ重大事故が発生したので、FA診療の安全性の担保を一層留意しなければならない。
    　また、保育園児が増えており、乳幼児におけるFAの有病率が多いことと相まって、保育園におけるFAの管理の安全性の向上のためには、FAの正しい診断と絞り込みが必要であり、その点においてOFCを利用しての早期解除も有用である。
    　さらに、FAの原因食物で最も多い鶏卵については、当院が所在する八王子市においては、市立小学校給食ではマヨネーズは全て加熱して提供されるが、保育園給食では全卵マヨネーズがそのまま提供される園も少ない等、園の給食に対応した除去解除を指示する必要がある。
    今回、食物アレルギー診療における背景とOFCの方法の変化により、当院における2008年～2013年のOFCと、2016年10月以降のOFCについての差異を検討した。
    　検討の結果、OFC実施の低年齢化、単回負荷の実施、鶏卵負荷においては調理形態の変化、小麦負荷においては食材の変化、負荷食品にはピーナッツ・ナッツ類の増加などが上げられた。本発表がFA診療の一助となれば、幸いである。
- プライマリ・ケアにおける食物アレルギーへの対応
  - 　わが国の食物アレルギーの有症率は近年上昇傾向にある。2014年に大阪小児科医会で行った１歳児の保護者へのアンケート調査では31.1％でこれまでに食物アレルギーと思われる症状が出たと回答し、顔などの部分的なじんましんや痒みがもっとも多かった。調査時に何らかの食物を除去しているのは27.8%で、このうち29.9％は複数の食物除去を行っていた。除去を医師の指示で行っていたのは57.8%であり、その理由として血液検査が最多であった。24.6％は保護者の判断での除去であったが、その理由として「アレルギーが怖いから」がもっとも多かった。以上のアンケートから、乳児期に軽微な症状で医療機関を受診し、血液検査の結果から除去指示をされるか、不安感から保護者が食べさせないことを選択していることが分かった。
    　現在、小児のプライマリ・ケアでは生後２か月からワクチン接種や健診のために乳児が継続的に受診する。そこでは湿疹や離乳食、アレルギーなどの相談が必ずあるだろう。卵やピーナッツに関しては、早期から食べさせることが後の食物アレルギーを減らすことが証明されており、世界的にはできるだけ早期から様々な食材を食べさせるべきだと考えが変わってきている。しかし、現在の日本の医療機関では適切な指導が行われているのだろうか？乳児期の食にどのように対応するのか、小児科医の間でもまだ混乱があるように思われる。
    　食物アレルギーは経皮感作によって起こる。適切なスキンケアを行い、かつ感作が進む前にアレルゲンとなりやすい食事を摂取することにより、ほとんどの食物アレルギーは予防可能である。外来での指導で赤ちゃんのアレルギーを防ぎ、子どもたちのQOLを上げ、さらには保護者の食への不安感を払拭していこうではないか。こういった指導はアレルギーの専門病院では難しく、プライマリ・ケアに従事する外来小児科医が行っていく必要がある。

連絡先：東日本外来小児科学研究会事務局　星川小児クリニック　山本淳
メールでお願いします。hoshikawa@h05.itscom.net