２０２４～２０２５年のインフルエンザワクチンの説明のトップに戻る

事前に記入してお持ちいただくと、待ち時間の短縮になります。なお、体温、日付の欄は空欄にしておいてください。

• ０～２歳用
• ３～１８歳用
• １９歳以上用
• 中学生～高校生（１６歳未満）で保護者が不在のときの接種同意書
  • １６歳以上は同意書が必須ではありませんが、高校生の場合はできるだけ保護者の同意書をお持ちください。
  • 日本脳炎、二種混合、子宮頚がん予防ワクチンなどの定期接種については、１３歳以上であれば、接種同意書があれば保護者の同伴なしで接種できますが、１２歳の中学生は保護者の同伴が必要になります。（インフルエンザと同時接種をするときなどはご注意ください）
  • インフルエンザワクチンは任意接種なので、当院のルールとして、１２歳の中学生は保護者の同意書があれば接種できることとしています。

※いずれも接種時点の年齢になりますので、ご注意ください。
※ご家庭で印刷する場合は、必ずカラーでＡ４のコピー用紙に片面印刷してください。（年齢によって接種量が違いますので、接種ミスを未然に防ぐためです）
※白黒印刷しかできないときは、クリニックでお渡しする予診票にご記入ください。